SOBRE
Thiago Cusin Urologista e Andrologia

Dr Thiago Cusin é natural da cidade de Bento Gonçalves, graduou-se na Universidade de Caxias do Sul, com especialidade em Urologia e Andrologia pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Especialista pelo MEC e também pela Sociedade Brasileira de Urologia e Associação Médica Brasileira

PROCEDIMENTOS UROLÓGICOS
CIRURGIA ROBÓTICA
A evolução da tecnologia sempre teve um grande impacto sobre o desenvolvimento das cirurgias minimamente invasivas.

Recentemente a cirurgia videolaparoscópica ganhou mais um aliado. Apesar de não serem novos, os robôs vieram sendo desenvolvidos e hoje permitem auxiliar nas cirurgias minimamente invasivas. A cirurgia continua sendo realizada pelo cirurgião, o robô apenas reproduz os movimentos do cirurgião em um console afastado da mesa cirúrgica. Um outro cirurgião necessita estar ao lado do paciente para eventuais ajustes no robô.

A grande a vantagem deste procedimento é para o cirurgião, pois facilita a realização da cirurgia e diminui a curva de aprendizado, porém sem mostrar melhor resultado oncológico ou funcional quando comparado ao método vídeo-laparoscópico tradicional.

O uso de cirurgia laparoscópica auxiliada pelo robô tem as seguintes vantagens teóricas: recuperação da visão em 3 dimensões perdido em laparoscopia, visão estável porque a câmera é mantida e movido por um braço articulado, liberdade de movimentos através de instrumentos com 3 eixos de mobilidade e conforto do cirurgião.

NEFRECTOMIA PARCIAL VIDEOLAPAROSCÓPICA
Nefrectomia parcial laparoscópica fornece pacientes com uma forma segura e eficaz para retirar um pequeno tumor renal, preservando o restante do rim. Esta é uma técnica minimamente invasiva, que fornece os pacientes com menor desconforto e resultados equivalentes quando comparado à cirurgia aberta tradicional.

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Quando comparada à técnica aberta cirúrgico convencional, a nefrectomia parcial laparoscópica resultou em significativamente menos dor pós-operatória, um menor tempo de internação, retorno mais precoce ao trabalho e atividades diárias, um resultado mais favorável cosméticos e os resultados oncológicos idênticos à do cirurgia aberta. Nefrectomia parcial tornou-se um procedimento padrão para selecionar pacientes com carcinoma de células renais (especialmente pequenas menor que 4cm, perifericamente localizada tumores). Os resultados da nefrectomia parcial são menos satisfatórios em pacientes com tumores maiores, deixando a nefrectomia radical (remoção do rim inteiro) como abordagem padrão.

NEFRECTOMIA RADICAL OU TOTAL VIDEOLAPAROSCÓPICA
Nefrectomia é o termo médico empregado para a retirada de um dos rins. Este procedimento comumente é indicado para casos onde há tumor maligno, perda de função renal com risco à saúde do paciente e em casos de doação inter-vivos para transplante renal. Normalmente a retirada de um dos rins é bem tolerada pelos pacientes desde que o rim remanescente seja normal. Poucas restrições são indicadas para estes pacientes, torna-se necessário um acompanhamento da função renal com exames de urina, de sangue e ultrassonografia com uma periodicidade variável com a idade e as patologias associadas. Os pacientes portadores de rim único devem cultivar hábitos saudáveis como toda a população em geral.

No passado, utilizava-se uma grande incisão na parede lateral ou anterior do abdome para a retirada do rim. Devido à extensão da incisão, era necessária a secção de uma grande quantidade de músculos, o que acarretava uma recuperação pós-operatória prolongada e consequentemente uma difícil aceitação pelos pacientes. Atualmente a maioria absoluta dos casos de retirada de rim pode ser realizada por vídeolaparoscopia, que consiste da realização de 3 a 4 orifícios na parede abdominal medindo 0,5 a 1,0 cm, através dos quais é realizado todo o procedimento cirúrgico. Instrumentos especializados, incluindo câmeras microscópicas são então utilizados para permitir uma visão ampliada e uma cirurgia precisa.

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Nos casos em que o rim não precisa ser removido inteiro, ele pode ser retirado em fragmentos por um destes portais. Quando é necessária a retirada intacta do órgão (nos casos de tumor maligno e doação para transplante renal), utiliza-se uma pequena incisão na região mais inferior do abdome, sem a necessidade de secção de músculos. Esta incisão, conhecida tecnicamente como incisão de Pfannenstiel é a mesma utilizada para gestantes em partos cesarianos, apresentando um excelente resultado estético com pouca dor pós-operatória.

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A operação é realizada utilizando anestesia geral e dura cerca de 2 horas. A utilização do vídeolaparoscopia para retirada dos rins é considerada um dos grandes avanços da urologia nos últimos anos, pois apresenta menos dor, menor tempo de internação hospitalar (24 horas em muitos casos), menor sangramento, retorno precoce às atividades normais, e resultado estético muito melhor quando comparado com a técnica aberta utilizada no passado. Quando a operação está sendo realizada para remover um rim em conseqüência de um crescimento canceroso a taxa de cura é igual a da abordagem aberta.

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Quando comparada à técnica aberta cirúrgico convencional, a nefrectomia parcial laparoscópica resultou em significativamente menos dor pós-operatória, um menor tempo de internação, retorno mais precoce ao trabalho e atividades diárias, um resultado mais favorável cosméticos e os resultados oncológicos idênticos à do cirurgia aberta. Nefrectomia parcial tornou-se um procedimento padrão para selecionar pacientes com carcinoma de células renais (especialmente pequenas menor que 4cm, perifericamente localizada tumores). Os resultados da nefrectomia parcial são menos satisfatórios em pacientes com tumores maiores, deixando a nefrectomia radical (remoção do rim inteiro) como abordagem padrão.

PIELOPLASTIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Na junção da pelve renal (onde a urina é recolhida após ser produzida pelo rim) e do ureter (tubo de ligação entre os rins e bexiga) pode haver um bloqueio. Isso é chamado de estenose de JUP (junção uretero pélvica). Na maioria dos casos é um estreitamento congênita (pessoas que nascem com esse problema). Uma proporção significativa de pessoas afetadas com a doença também terá um vaso sanguíneo adicional para a parte inferior do rim que pode comprimir a JUP resultando em um bloqueio. Embora em muitos casos o problema existir desde o nascimento, muitas vezes não causam problemas até anos mais tarde na vida adulta. O mais comum é a dor sentida no rim afetado piorar quando maior quantidade de líquido é ingerida. Isso resulta em mais urina sendo produzido e dilatação do sistema acima da obstrução que provoca dor.

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Tradicionalmente, este problema foi corrigido com uma operação aberta. Os resultados desta operação são excelentes, mas o lado negativo é o problema de uma grande incisão que pode causar dor significativa, a recuperação será lenta e esteticamente desagradável. Ao longo dos anos as tentativas têm sido feitas para tratar esta condição usando técnicas endoscópicas (operações realizadas internamente, através da bexiga, sem a necessidade de incisões na pele). A vantagem óbvia é que não há incisões, no entanto, a desvantagem é que as taxas de sucesso destes tratamentos é de cerca de 15-20% menor do que os tratamentos onde o bloqueio é removido e JUP reconstruída.

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A Pieloplastia laparoscópica tem a vantagem de reconstruir a JUP combinada com a prevenção de uma grande incisão e os problemas conseqüentes desta, sendo considerada atualmente o melhor tratamento da estenose de JUP. Três ou quatro pequenas incisões (cortes na pele) são feitas por onde são colocados instrumentos especializados e câmeras microscópicas. Realizada então a remoção do segmento estreitado e a reconstrução do sistema. No final da operação um cateter ureteral (pequeno tubo plástico) será deixado internamente por quatro a seis semanas.

URETERORRENOLITOTRIPSSIA RÍGIDA E FLEXÍVEL
Uma câmera endoscópica (ureteroscópio) especial é passada através da uretra, bexiga e ureter para visualizar a pedra. Os ureteroscópios podem ser semi-rígidos ou flexíveis. O procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral. A pedra normalmente é fragmentada com uso de laser e os framentos retirados com auxílio de pinças e cestas. Este é um procedimento minimamente invasivo, que faz uso de orifícios naturais do corpo; não há cortes/incisões na pele.

É um procedimento seguro, bem tolerado e frequentemente realizado para o tratamento de cálculos renais.
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RESSECÇÃO TRANS-URETRAL DE BEXIGA
Ressecção trans-uretral de bexiga O tumor é retirado por via endoscópica, por um procedimento de “raspagem”. Não exige nenhuma incisão cirúrgica, pois o aparelho é introduzido pela uretra. A internação é curta (de um a três dias, dependendo do tamanho do tumor). Depois do procedimento pode haver sangramento na urina e sintomas irritativos ao urinar, por um período limitado. Para evitar dor ou desconforto, a ressecção deve ser feita sob anestesia. A mais empregada é o bloqueio raquidiano (raqui). Quando o exame anatomopatológico revela apenas um tumor superficial, bem diferenciado, sem carcinoma in situ associado, a RTU serve como tratamento definitivo.

VASECTOMIA

BIÓPSIA DE PRÓSTATA
O câncer de próstata é o tumor sólido não cutâneo mais comum em homens, respondendo pela segunda causa de óbitos por câncer. O diagnóstico requer a obtenção de tecido prostático estabelecido pela biópsia guiada por ultrassom transretal.

Indicações para biópsia de próstata
Níveis elevados de PSA (antígeno prostático específico) ou toque retal alterado são as principais indicações de biópsia de próstata. Embora inexista consenso sobre o valor de corte da indicação de biópsia guiando-se apenas pelo PSA, indica-se biópsia de próstata quando níveis de PSA estão acima de 2,5ng/ml em homens até 60 anos e acima de 4ng/ml naqueles acima desta idade.

Como é realizado o exame
Biópsia de próstata apresenta média de 4-5 na escala de dor, portanto sendo necessário algum método anestésico, podendo ser realizado com anestesia local com bloqueio de inervação periprostática com lidocaína ou sob sedação.

A antibioticoprofilaxia está sempre indicada, não havendo consenso sobre qual antibiótico e a duração da profilaxia. Em geral recomenda-se quinolonas, iniciadas na véspera do exame e continuadas por 3 dias após a biópsia

O paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo e o probe transrretal inserido após lubrificação com xilocaína geléia. A anatomia zonal clássica da próstata não é claramente visível ao ultrassom, porem visualiza-se a distinção entre zona de transição e zona periférica. O volume prostático é determinado medindo-se os três diâmetros longitudinal, transversal e anteroposterior. A glândula deve ser visualizada no plano longitudinal e transversal em busca de lesões suspeitas na zona periférica. Recomenda-se na realização de biópsia de próstata um mínimo de 12 fragmentos, abrangendo preferencialmente a zona periférica.

Terminado o exame o paciente é mantido em decúbito dorsal e avalia-se seus sinais vitais, estando o mesmo estável clinicamente encaminha-se para domicilio.

Caso o paciente tenha realizado exame sob sedação, o mesmo é direcionado para sala de recuperação pós anestésica.

Complicações
A biópsia de próstata tem como complicação principal o sangramento, sendo a hematúria observada entre 20 a 60% dos pacientes. Enterorragia ocorre em quase todos os casos, sendo mínima e de caráter autolimitado. Hematospermia ocorre em 10 a 50% dos casos, em geral autolimitado e pode durar até 45 dias. Retenção urinária ocorre em 0,4% dos casos, sendo mais propenso em pacientes com hiperplasia prostática. A prostatite pós biópsia acomete em torno de 6,9% dos pacientes, mesmo em uso de antibioticoprofilaxia, devido ao aumento crescente nas cepas resistentes a quinolonas.

Orientações para realização de biópsia de próstata
Jejum de pelo menos 6 horas. É necessário a presença de um acompanhante, preferencialmente um familiar, durante o exame.

Medicações de uso habitual não deverão ser suspensas, exceto os anticoagulantes orais, por 5 a 7 dias, pelo risco de sangramento

Exames de interesse deverão ser trazidos no dia do exame (ecografias, PSA, exames coagulação, hemograma, EQU)

Orientações pós-exame
Pacientes devem seguir o uso da antibioticoprofilaxia pelo período de 3 dias, evitar esforço físico de 4 a 7 dias, e orientados quando sinais de febre ou dor importante comparecerem a emergência do hospital de referência ou contato com o profissional